<서식 14>

신중년 사회공헌 사업 참여 실적 내역
기관명		충남평생복지협회 아산지부(사)		성명
생년월일				연락처
연번	참여일	활동 시간 (00:00~00:00)	활동장소	활동 내용		참여자 서 명	담 당 자 확 인
(총 페이지 중 페이지) ※ 활동 내역이 사실과 틀림없음을 확인하였으며, 추후 지원금 부정수급으로 인한 참여제한 및 환수 등의 조치에 동의합니다.