<서식 13>

신중년 사회공헌 사업 참여 확인 및 지원금 신청서 ( 년 월)
기관명						대표자
소재지						연락처
참여자수		총 명(총 페이지수: )
기관별 사회공헌 사업 참여 내역 및 지급 정보 (총 페이지 중 페이지)
연번	성명	활동일			총활동시간		지원금			계좌 번호	참여자 서명
		총계	4시간 이상	4시간 미만			참여 수당	활동 실비
		일	일	일	시간		원	원		(은행명: )
		일	일	일	시간		원	원		(은행명: )
		일	일	일	시간		원	원		(은행명: )
		일	일	일	시간		원	원		(은행명: )
		일	일	일	시간		원	원		(은행명: )
		일	일	일	시간		원	원		(은행명: )
		일	일	일	시간		원	원		(은행명: )
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 확인자(참여기관 대표) : (인 또는 서명) 사단법인 50플러스충남 귀하
※ 구비서류 1. 참여자별 사회공헌활동 실적 내역(서식 14) 1부 2. 지원금 수령 통장 사본(참여자 본인 명의) 각 1부